В  
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
застрахованного лица о замене выбранного им страховщика
по обязательному пенсионному страхованию
(инвестиционного портфеля (управляющей компании),
указанного в заявлении застрахованного лица о переходе
	- уведомление подается застрахованным лицом лично	

	- уведомление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)

Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если уведомление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица  
(наименование, номер и серия документа,

когда и кем выдан,

срок действия )
Прошу заменить ранее выбранного мной страховщика
	- негосударственный пенсионный фонд	

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
	- Пенсионный фонд Российской Федерации	
(нужное отметить знаком X)

(наименование управляющей компании)

(наименование выбранного инвестиционного портфеля)
и сообщаю о намерении осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии в
	- негосударственном пенсионном фонде	

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
	- Пенсионном фонде Российской Федерации	
(нужное отметить знаком X)

(наименование управляющей компании)

(наименование выбранного инвестиционного портфеля)
										
(дата заполнения уведомления)		(подпись застрахованного лица/
представителя)	

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи